Práce na téma Sexuálních deviací

Diskuze o důležitých či zajímavých tématech, jež přímo nesouvisí s dětmi, pedofilií či reakcemi na články v médiích.
Uživatelský avatar
Cykle02
Člen skupiny ČEPEK
Líbí se mi: Chlapci i dívky
ve věku od: 2
ve věku do: 12
Výkřik do tmy: Nevěřím těm co nevěří na Ježíška.
Příspěvky: 961
Dal: 308 poděkování
Dostal: 620 poděkování

Práce na téma Sexuálních deviací

Nový příspěvek od Cykle02 »


Úvod
Sexualita tvoří neoddělitelnou součást života jedince kteréhokoli druhu. Je běžnou součástí života většiny z nás. Člověk se rodí jako tvor sexuální a sexualita ho provází celý život. Bezproblémový sexuální život podstatným způsobe ovlivňuje duševní zdraví lidí. Na jedné straně přinášet straně rozkoš, radost a potěšení, ovšem na straně druhé rovněž úzkost, deprese a frustraci. Sexuální delikvence je velice závažným a nežádoucím celospolečenským problémem, se kterým se snažíme bojovat. Cílem této práce jsem si stanovil popsat charakteristické pojmy sexuální delikvence, jako jsou parafílie, sexuální deviace a sexuální delikvence. K tématu jsem čerpal především z odborné literatury z oblasti sexuologie. Popisuji to v první kapitole. Druhá kapitola pojednává o ochranných opatřeních. Zabývá se ochrannou léčbou ambulantní i ústavní. Zmiňuji relativně novou možnost ochranné léčby, která se dá využít při řešení situace se zvláště nebezpečnými jedinci, a to zabezpečovací detence. Dále zde rozebírám psychiatrické a sexuologické zhodnocení případu konkrétního obviněného. Výkon trestu popisuji z praktických konzultací Specializovaného oddělení Vazební věznice v Kuřimi. Třetí kapitola se věnuje viktimizace obětí sexuálních deliktů, nejzávažnějším důsledkům z pohledu viktimologické psychologie, viktimizaci obětí sexuálních deliktů. Čtvrtá kapitola rozebírá některé medicínské a právní aspekty sexuální delikvence. V závěru práce uvádím několik doporučení de lege ferenda. Některé podklady práce byly konzultovány s odborníky ve věznici v Kuřimi a na sexuologickém oddělení Fakutní nemocnice v Brně.




Úvod
Prospěšnost specifické terapeutické intervence u sexuálních delikventů je v celosvětovém měřítku akceptovaná. Týká se to zejména těch sexuálních delikventů, kteří spáchali zločin zvláště závažný, jakým je třeba sexuální agrese, anebo pohlavní zneužití dítěte. Celé generace expertů se zabývají metodami vyšetřování a terapie sexuálních delikventů s cílem definovat jejich nebezpečnost a snížit ji na minimum. Česká psychiatrická a sexuologická škola vychází z koncepce specifické nebezpečnosti těch sexuálních zločinců, kteří vykazují sexuálně deviantní, parafilní vlastnosti ve své sexuální motivaci. Vychází tedy z představy, že parafílie, coby porucha sexuální preference, je celoživotní a trvalou charakteristikou individua, že léčbou, trestem a ani jinými prostředky nelze změnit tuto specifickou sexuální preferenci. Lze pouze modifikovat sexuální chování, tedy vnější projevy sexuální motivace. Sexuální delikventi, kteří parafilní sexuální motivaci vykazují, jsou pro tuto svou vlastnost dlouhodobě rizikoví z pohledu specifické recidivy, opakování sexuálního deliktu stejného charakteru (Weiss 2010, Brichcín 2010, Saleh a spol. 2010, Zvěřina 2003). Přítomnost parafilní motivační struktury v sexualitě subjektu nemusí ještě sama o sobě vést k páchání trestných činů. O zastoupení deviantů mezi pachateli sexuálních deliktů nejsou k dispozici přesné objektivní údaje, stejně tak nejsou k dispozici údaje o počtu nedelikventních jedinců s parafilní preferencí v populaci. I z tohoto důvodu je důležité odborně vyšetřit každého pachatele, u něhož vzniká podezření na sexuální motivaci delikventního chování, protože včasná diagnostika a léčba parafilních pachatelů je velmi významná z hlediska preventivního. Jen nepatrná část našich parafilních pacientů přichází k vyšetření a terapii bez toho, že by se stali pachateli sexuálního deliktu. Na druhé straně je také dobře známou skutečností, že značná část všech sexuálních deliktů není oznámena a vyšetřena (Weiss, Zvěřina 2008).




Úvod
Tématem bakalářské práce je sexuální delikvence. Mnou vybrané téma jsem si zvolila obzvláště proto, že mě tato problematika zajímá a v budoucnu bych svou profesní dráhu ráda orientovala k forenzní psychologii či kriminologii. Druhotným avšak neméně podstatným důvodem k výběru tohoto tématu mne vedlo poukázání na pachatele sexuální kriminality, a vybrané sexuální delikty, které mají velmi závažné důsledky pro společnost a nelze je opomíjet. Cílem předložené bakalářské práce je charakterizovat sexuální delikvenci ve vztahu k výkonu trestu, ochranné léčbě a detenci. Předmětem bádání předložené bakalářské práce je zjistit, kteří jedinci jsou nejčastěji pachateli sexuálních deliktů, a současně s tím, která forma ochranného léčení je jim nejčastěji ukládána. Bakalářská práce vychází ze dvou hlavních předpokladů. První předpoklad se opírá o tvrzení, že častěji jsou pachateli sexuálních deliktů jedinci, kteří byli pohlavně zneužiti v dětství, než pachatelé, kteří v dětství zneužiti nebyli. Druhý předpoklad vychází z teze, že sexuálním delikventům je častěji uloženo ústavní ochranné léčení než ambulantní. Průzkum bude prováděn metodou dotazování a technikou dotazníku, a prezentován v praktické části bakalářské práce. Bakalářská práce je rozdělena na část teoretickou a část praktickou. V teoretické části bakalářské práce se budu zabývat primárně vymezením základních pojmů, tedy sexuálními deviacemi, jejich etiologií a léčbou. Následně vylíčím sexuální delikvenci a vybrané sexuální delikty jako znásilnění, sexuální vraždy a především sexuální zneužívání. Tato část se zaměřuje i na pachatele zmíněných sexuálních deliktů, na jejich osobnostní charakteristiky a v neposlední řadě na oběti těchto závažných trestných činů. Závěrečné kapitoly teoretické části jsou věnovány výkonu trestu, ochranné léčbě a zabezpečovací detenci, jakožto opatření, jejímž účelem je ochrana společnosti před nebezpečnými pachateli trestných činů včetně následné resocializace. Cílem praktické části je zjistit prostřednictvím dotazníků, kteří jedinci jsou nejčastěji pachateli sexuálních deliktů na vzorku tvořeném 7 sexuálními delikventy se soudně nařízenou ústavní ochrannou sexuologickou léčbou. Sekundárním cílem praktické části je současně zjistit, která forma ochranného léčení je pachatelům sexuálních deliktů nejčastěji ukládána.
Uživatelský avatar
Cykle02
Člen skupiny ČEPEK
Líbí se mi: Chlapci i dívky
ve věku od: 2
ve věku do: 12
Výkřik do tmy: Nevěřím těm co nevěří na Ježíška.
Příspěvky: 961
Dal: 308 poděkování
Dostal: 620 poděkování

Re: Práce na téma Sexuálních deviací

Nový příspěvek od Cykle02 »


Sexuologický ústav 1. LF UK a VFN Praha
Jaroslav Zvěřina

SOUHRN
Zvěřina J. Terapie sexuálních delikventů - mezinárodní standardy


Analyzována jsou stanoviska dvou odborných mezinárodních společností (IATSO a WFSBP) k vyšetřování a léčení sexuálních delikventů. Je zřejmé, že v této oblasti zatím nemáme dostatek nesporných a vědecky podložených dat. Kromě intenzivní psychoterapie je u parafilních sexuálních delikventů často nezbytná také léčba biologická. O indikacích psychofarmak a antiandrogenů nepanují žádné rozpory nebo nejasnosti. Zatímco společnost IATSO se staví proti terapeutické kastraci sexuálních delikventů jako proti degradující a mutilující metodě, společnost WFSBP bere na vědomí, že tato metoda je v některých zemích přípustná podle zvláštních předpisů a na základě kvalifikovaného souhlasu pacientů. Nicméně ani WFSBP terapeutickou kastraci do svých standardů nezařadila.

Klíčová slova: sexuální delikventi, parafilie, psychoterapie, biologické terapie

ÚVOD

Parafilie s výraznější nebezpečností se do našich ordinací dostávají především v rámci péče o sexuální delikventy. Jde tedy o klientelu z valné části nedobrovolnou, často přímo delegovanou policejními či justičními orgány. Tento charakter zmíněné klientely vede k nesporným etickým i odborným rozporům a problémům. Někdy můžeme konstatovat i naši vnitřní neujasněnost toho, co považujeme za standardní biologické léčebné metody v této oblasti. O mnoho složitější jsou pak debaty na úrovni mezinárodní. V posledních letech jsme si to v Česku uvědomili zejména intenzivně, když jsme byli podrobeni kritice Výboru proti mučení Rady Evropy pro údajně neetické a problematické provádění terapeutické kastrace u těžkých sexuálních zločinců. Za německé psychiatry ke kastraci zaujal negativní stanovisko kupříkladu Friedman Pfaefflin,1 když terapeutickou kastraci považuje "v každém případě, byť byla dobrovolná", za degradující. Organizace ATSA (Asociation for the Treatment of Sexual Abusers) rovněž považuje kastraci za překonanou metodu, protože podávání hormonálního útlumu má být méně invazivní alternativou.2

Základním koncepčním problémem je skutečnost, že mezinárodní organizace zabývající se léčbou sexuálních delikventů (IATSO - International Association for Treatment of Sexual Offenders) se široce zabývá vyšetřováním a léčením "sex offendrů" jako neselektované skupiny, tedy bez pečlivé selekce těch parafilních. Není pak divu, že v materiálech IATSO můžeme nalézt i zcela skeptické názory na smysl a účinnost léčby těchto "pacientů".

Naše sexuologická veřejnost má v posledních letech jen velmi omezené možnosti kontaktu s mezinárodními institucemi, které se vyšetřování a léčbě sexuálních delikventů věnují. Není snadné získat na tento interdisciplinární problém nějaké významnější grantové podpory. Státní zakázku a státní program v této oblasti postrádáme desítky let. Je proto nepochybně zajímavé blíže se podívat na standardy, které ve směru k léčení sexuálních delikventů lze v mezinárodní literatuře nalézt.

IATSO má na svých webových stránkách text,3 jehož hlavní body znějí následovně (překlad a redukce textu autor):

Psychoterapie může být individuální, skupinová, různého zaměření, včetně socioterapie nebo rodinné terapie.

Biologické terapie: antiandrogeny, antidepresiva, různá psychofarmaka.

Zásadní teze
1. Lze mít za prokázané, že některé léčebné postupy snižují riziko recidívy sexuálního deliktu.
2. Parafilní delikventi nemívají pocit, že jejich sexuální delikty jsou výsledkem něčeho patologického. Terapie je proto především jejich volba (jde o "elektivní proces").
3. Vyšetřování a léčení sexuálních delikventů vyžaduje speciální znalosti a dovednosti, které nebývají součástí běžných edukačních programů.
4. Terapie by měla snížit riziko recidívy a zvýšit kvalitu života pacienta.
5. Biologická terapie má být vždy doprovázena psychoterapeutickým působením.
6. Trpí-li pacient kromě parafilie též jinou psychopatologií, je třeba léčit oba stavy.
7. Možných léčebných postupů je celá řada a terapeut musí z nich volit ty nejadekvátnější.
8. Léčebný plán může zahrnovat podávání psychofarmak, která snižují sexuální aktivitu a naléhavost sexuálních motivů.
9. Odborníci, kteří tuto léčbu provádějí, musejí být speciálně připraveni pro práci v trestněprávní problematice.
10. Sexuální delikventi často vyžadují delší sledování po provedené léčbě. To by mělo být zabezpečeno.
11. Není etické zatěžovat pacienta takovými úkony, které nejsou pro jeho vyšetřování a léčení nezbytné.
12. Aby bylo možné odborníky, právnickou veřejnost i veřejné mínění přesvědčit o účelnosti léčby, mají se odborníci podílet na vědeckém vyhodnocování léčebných postupů.
13. Terapeuti musejí být připraveni vystupovat ve věci svých pacientů před soudy.
14. Sexuální delikventi mají stejná práva na ochranu soukromí jako ostatní pacienti, s výjimkou toho, kde zákon stanoví jinak (zprávy soudům, obsílky).
15. Sexuální delikventi nesmějí být diskriminováni na základě věku, pohlaví, rasy, přesvědčení, víry a podobně…
16. Terapeut má k pacientovi přistupovat s důvěrou a respektem. Pokud není schopen cítit k pacientovi a jeho deliktům soucit, měl by to zřetelně vyjádřit ve zprávách o léčení.

Další mezinárodní organizací, která v poslední době formulovala své standardy léčby sexuálních delikventů, je WFSBP (World Federation of Societies of Biological Psychiatry). Z těchto publikovaných tezí4 vyjímáme následující.

WFSBP se zabývá zejména indikací a terapeutickými aplikacemi těchto medikamentů: antidepresiva SSRI, hormony (antiandrogeny, analoga GnRH). V aktuálních doporučeních se nevyskytují tricyklická antidepresiva, neuroleptika, anxiolytika ani lithium a jiná thymoprofylaktika. Za farmaka první volby jsou považována antidepresiva SSRI, v dalších schématech pak antiandrogeny (cyproteronacetát, medroxyprogesteronacetáť) a analoga LHRH. Není řešena otázka, jak postupovat u pacientů, kterým nelze medikamenty podávat pro zřejmé a ohrožující kontraindikace (jaterní leze, alergické reakce, tromboembolické komplikace a podobně). Postoj k terapeutické kastraci je odmítavý, patří prý minulosti, je prý eticky problematická. V rozporu se skutečností se uvádí, že kastrace v této indikaci je snad možná jen v Německu, což zcela jistě neodpovídá skutečnosti. Nejméně v šesti evropských zemích je kastrace na žádost pacienta v této indikaci možná, byť je využívána jen velmi zřídka. Text se okrajově zmiňuje o historické zkušenosti (ne vždy pozitivní) s "psychochirurgickými" výkony u sexuálních offendrů.

Po roce 1940 se opakovaně v této indikaci zkoušela léčba estrogeny Pro masivní vedlejší účinky byly estrogeny nahrazeny antiandrogeny (cyproteronacetát, medroxyprogesteronacetáť). V posledních letech jsou dostupná analoga LHRH, aplikovaná v depotních injekcích. Příznivé reference jsou o podávání antidepresiv SSRI, ale také jiných psychofarmak (lithium, neuroleptika aj.). Nezbytný je psychoterapeutický kontext každé takové léčby.

Diskutovány jsou etické problémy: jde o hledání rovnovážných vztahů mezi léčbou, trestem a ochranou společnosti. Je třeba respektovat lidská práva delikventů. Podle Poradního výboru pro bioetiku je přípustná hormonální útlumová léčba jen za dodržení následujících podmínek:

- byla diagnostikována parafilie po důkladném psychiatrickém vyšetření;
- hormonální léčba je zaměřena proti konkrétním příznakům a přizpůsobena individuálnímu osobnímu stavu pacienta;
- stav osobnosti představuje významné riziko poškození jeho zdraví, nebo psychické či tělesné integrity jiných osob;
- není dostupná jiná, méně invazivní léčebná metoda;
- psychiatr poskytne pacientovi důkladnou informaci a získá jeho souhlas; je-li to třeba, spolupracuje s konzultujícím endokrinologem;
- hormonální léčba je součástí písemně formulovaného léčebného plánu, který je kontrolován v pravidelných intervalech a případně revidován.

Souhlas je u této klientely nicméně často dáván v situaci, kdy pacient je subjektem omezení a nátlaku. V případě pacientových námitek nebo pochybností o jeho dobrovolném souhlasu je třeba okolnosti léčby prověřit soudem či jinou kompetentní institucí.

Klinické problémy
Diagnostické manuály DSMIV. a ICD 10. definují parafilie jako stavy vyznačující se "opakovanými, intenzivními sexuálně vzrušujícími fantaziemi, tendencemi k sexuálním aktivitám ve směru k 1. nehumánním objektům, 2. utrpení vlastní nebo jiné osoby, 3. dětem či jiným objektům, neschopným dobrovolného souhlasu" ("nonconsenting"). Tyto tendence se mají vyskytovat v období minimálně šesti měsíců (kritérium A). Tyto stavy mají způsobovat klinicky signifikantní "distress" anebo problémy sociální, profesní či jiné (kritérium B).

Uvádí se osm specifických diagnostických kategorií: exhibicionismus, fetišismus, sexuální masochismus, sexuální sadismus, voyeurismus a transvestický fetišismus. Pacienti s "exkluzivní formou parafilie" nejsou sexuálně vzrušiví ničím jiným než svými parafilními představami či chováním. "Neexkluzivní parafilici" jsou vzrušiví i jinými sexuálními obsahy, které s těmi parafilními kompetují. Většina parafilií jsou "chronické stavy", někdy celoživotní. Jiné parafilie: telefonní skatologie, nekrofilie, parcialismus, zoofilie, koprofilie, klysmafilie, urofilie.

Parafilie jsou často přítomny v kombinované podobě. Tak třeba až třetina pedofilů jsou prý současně exhibicionisté.

Komorbidity: různé stavy, zejména poruchy osobnosti, závislosti na drogách, jen zřídka pak psychózy a bipolární poruchy.

Sexuální delikvence a parafilie
Přítomnost parafilie nemusí nutně vést k deliktům. Takoví pacienti někdy žádají o léčbu pro své vnitřní psychické problémy. Někteří parafilní delikventi atakují více objektů (sérioví parafilní vrazi, průměrný počet objektů, které atakuje pedofil, je kolem 20).

Prevalence parafilií
Jen velmi málo těchto lidí přichází k léčbě bez předchozího deliktu. Na druhé straně velká část sexuálních deliktů není hlášena a vyšetřena. Podíl sexuálních delikventů tvoří v různých statistikách 10-22 % všech delikventů.

Recidivita
V této kapitole text nerozlišuje parafilní a neparafilní sexuální delikventy. Tak je tomu ostatně v naprosté většině dostupných literárních zpráv. Konstatuje se, že samo potrestání problém parafilie neřeší. Obecně se uvádí, že opakování sexuálního deliktu je pozorováno v 13 %. Nejméně u incestů (4 %), nejvíce u pachatelů vůči dětem (21 %). Jsou to data pro neléčené (a nediagnostikované!) delikventy po 5 letech po propuštění. Zcela ojediněle se vyskytuje zpráva s delším, 22letým sledováním, kde ovšem recidivita je 48%. Neselektované soubory sexuálních delikventů vykazují specifickou recidivitu 2-3 % ročně; s tím, že v některých souborech jednoznačně převažuje recidivita nesexuálních deliktů, kterými je ostatně tato kategorie zločinců významně prostoupena.

TERAPIE

Bilaterální orchidektomie
Recidivita sexuálních delikventů po kastraci je uváděna hodnotami mezi 2,5 a 7,5 % po 20leté katamnéze. Proti 60-84 % nekastrovaných 50 % po kastraci spokojených, 30 % cítí depresi a únavu, 35 % kastrovaných mužů udržuje sexuální aktivitu. Až polovina je schopna erekce v laboratorních podmínkách. Některé studie hovoří o extrémně nízké recidivě (Dánové na 900 kastrovaných uvádějí 1 % recidívy). V některých státech USA a některých evropských zemích je kastrace v této indikaci dosud přípustná. Autoři nepopírají efektivitu kastrace, ale uvádějí, že jsou dostupné účinné a méně invazivní alternativy. Ve většině evropských zemí je proto kastrace "opuštěna". Současná hormonální terapie koneckonců ze zkušeností s kastraci vychází…

Psychoterapie a behaviorální terapie
Obvykle se kombinuje individuální a skupinová psychoterapie. Nejčastěji psychoanalytička, dynamická, nebo kognitivně-behaviorální psychoterapie. Ta poslední je vůbec nejčastější mezi publikovanými zprávami. Zaměřuje se na empatii, kontrolu sexuálních impulsů, prevenci recidívy a zpětnou vazbu. Kombinace s hormonální léčbou vykazuje lepší výsledky co do recidivity. Sama psychoterapie je standardem tam, kde se nejedná o nebezpečné parafilie. Různé studie uvádějí recidivitu 19% proti 27% u neléčených delikventů. Většina studií neuvádí kontrolní skupinu. Také je třeba počítat s někdy vysokými počty těch, kdo terapii nedokončí. Všechny pokusy o hlubší analýzu publikovaných prací svědčí o tom, že výsledky jsou velmi variabilní. Lze nalézt také údaje svědčící o tom, že samotná psychoterapie má sotva nějaký efekt! Lze říci, že literární údaje se vyznačují tím, že čím delší je katamnéza hodnoceného souboru sexuálních delikventů, tím vyšší je jejich recidivismus. Většina studií přitom vůbec není provedena na těžkých sexuálních zločincích.

Psychofarmaka
Lithium karbonát, tricyklická antidepresiva, mirtazapin, neuroleptika, antiepileptika, naltrexon aj. Většinou jde v přehlédnuté literatuře o kazuistiky a malé soubory s relativně krátkou katamnézou.

SSRI: snížení hladin serotoninu zvyšuje sexuální aktivitu, jeho snížení naopak inhibuje sexuální motivaci. Úspěšné léčení OCD inspiruje aplikaci těchto léků ke snížení pudivosti parafiliků. Hlášeny jsou úspěchy u parafilií a také u hypersexuality neparafilních subjektů. Chybí kontrolované, randomizované studie. Nejčastější aplikace u pedofilu, exhibicionismu nebo kompulzivní masturbace.

Estrogeny: první zprávy o aplikaci estradiolu v této indikaci jsou z roku 1949. Mají známé a výrazné negativní vedlejší účinky, proto se u parafilií neaplikují.

Antiandrogeny a analoga GnRH: i v této modernější medikamentózni léčbě jsou kontrolované studie zcela ojedinělé. Výzkumy u těžkých delikventů jsou nemožné, protože tito jedinci jsou většinou ve vězení.

Medroxyprogesteronacetát (MPA): 50-100 mg/d. p. o. 300-500 mg týdně i. m. Od roku 1968 v USA používán, celá řada kazuistik a studií.

Cyproteronacetát (CA): 100-400 mg/1-2 týdny i. m. depotní preparát, p. o. 50-200 mg denně. Tento preparát je používán v Evropě a Kanadě. K dispozici je celá řada prací, ale též jen zcela ojediněle kontrolované studie. Více kazuistik. Doba podávání většinou do jednoho roku, vzácně déle, třeba i 8 roků.

GnRH analoga: Triptorelin, Leuprorelin, Goserelin

Triptorelin 3,75 mg/měsíc i. m.

Leuprorelin 3,75-7,5 mg/měsíc i. m. Také režim 7,5-11,25 mg/3 měsíce.

Ani zde nejsou kontrolované randomizované studie. Nejdelší podávání 7 a 10 roků. Optimální prý je podávat to 3 roky, za takový interval lze získat dobrý vztah s pacientem a uspokojivou komunikaci. Analoga GnRH jsou nesporně rychleji nastupující a spolehlivější než antiandrogeny.

Hormonální přípravky nesmějí být aplikovány: chybí-li kvalifikovaný souhlas pacienta, není-li dokončen somato-sexuální vývoj, při těžké hypertenzi, kardiální či renální lézi, depresivní poruše, alergii na preparát, onemocnění hypofýzy.

Text zmiňuje třináctibodovou škálu, navrženou kdysi Maletzkym,5 která pomáhá hodnotit indikaci k nasazení antiandrogenů u sexuálních delikventů:

více obětí - 1
více parafilií - 1
preference deviantního sexuálního chování - 1
deviantní sexuální zájem (PPG) - 2
oběti nejsou v partnerském vztahu s delikventem - 1
násilí při spáchaném deliktu - 1
oběť mužského pohlaví - 2
věk pod 30 roků po propuštění - 1
mozková dysfunkce - 2
psychopatologie v anamnéze - 1
delikt v ambulantní léčbě - 1
delikt v ústavní léčbě - 1
selhání předchozí léčby - 2

Dosáhne-li skóre (při 17 bodech možných) hodnoty 7 a vyšší, lze to považovat za indikaci k útlumové hormonální terapii.

Obecné zásady
Parafilní delikvent může být k psychiatrické terapii delegován soudem v rámci rehabilitačního programu výkonu trestu. Způsob léčby má být ponechán na profesionálech. V případě farmakologické léčby je nutný kvalifikovaný a svobodně daný souhlas pacienta. Odmítnutí terapie může mít za následek trestní sankci. Není spolehlivých dat o tom, který způsob léčby je nejefektivnější, jak postupovat u kterých delikventů a jakou léčbu vybrat. Nemáme žádnou terapii, která by dokázala změnit sexuální orientaci (preferenci) pacienta. Etické ohledy nedovolují zde provádět placebem kontrolované studie různých způsobů farmakoterapie. Nejsou také úplně spolehlivé metody k hodnocení a měření sexuální aktivity subjektu. Není úplně jednotná klasifikace a způsob popisu a hodnocení jednotlivých sexuálních deliktů. To nesporně ztěžuje porovnávání jednotlivých studií. Prakticky zcela chybějí farmakologické studie u sexuálních vrahů. Málo dat je k dispozici o nedospělých sexuálních delikventech. Terapie parafilií má tyto cíle:

1. Kontrola parafilních fantazií a chování s cílem snížit riziko recidívy
2. Kontrola sexuálního puzení
3. Snížení "distressu" pacienta

Kromě psychoterapie je možné použít i farmakoterapii. Rozhodování o způsobu léčby vychází z těchto faktorů:

pacientova anamnéza;
výsledky vyšetření a pozorování pacienta;
intenzita parafilních fantazií;
riziko sexuálního násilí.

Léčit je samozřejmě třeba i případné komorbidity Psychofarmaka jsou podávána jak k ovlivnění psychopatologie, tak ke snížení sexuální aktivity. Hormonální útlumová léčba specificky snižuje sexuální aktivitu, může však zhoršovat psychopatologické příznaky.

Z psychofarmak se text v oblasti navrhovaných standardů kupodivu omezuje na údaje o podávání serotoninergních antidepresiv. Mají být podávána zejména tam, kde parafilní motivace má zřejmou kompulzivní složku; zejména nejde-li o zvláště nebezpečné delikty, tedy v praxi zejména u exhibicionistu. Podobné stanovisko zastávají zcela nedávno Zourková se Sejbalovou.6

Indikací k podávání hormonálního útlumu je spolehlivě zjištěná dg. parafilie, také u sexuálních delikventů s mentální retardací či kognitivními poruchami.

Je třeba dbát kontraindikací těchto preparátů. Při vleklé léčbě a léčbě lidí starších 50 let je nutné pravidelně kontrolovat kostní denzitu. Antiandrogeny nesmějí být použity, pokud s touto léčbou pacient nesouhlasí, není dokončen jeho somatosexuální vývoj a růst (puberta).

Lékařské kontroly a hodnocení stavu
sexuální aktivita, praxe, fantazie pravidelně hodnotit po 1-3 měsících;
tělesné vyšetření (váha, TK, KO, jaterní testy) po 3-6 měsících;
glykémie po 6 měsících;
kostní denzita každé 2 roky;
hladina T v případě pochybností o efektivitě terapie či podezření na utajenou androgenní suplementaci.

Obecně platí, že analoga GnRH jsou lépe snášena, jsou účinnější a mají podstatně méně vedlejších negativních účinků než klasické antiandrogeny V některých zemích je jako alternativa dlouhodobé léčby analogy GnRH přípustná chirurgická kastrace. Text hovoří (v rozporu s logikou) o "reverzibilní chemické kastraci". Mám za to, že o této léčbě by se mělo hovořit buď jako o "útlumové léčbě", "androgenní blokádě", nebo jako o "androgenní deprivační terapii". Použití termínu "kastrace" je v této souvislosti naprosto nesmyslné.

U adolescentů nelze hormony použít a lékem první volby zde jsou SSRI a psychoterapie.

Standardy předkládají celkem šest úrovní farmakoterapie:

Level 1: psychoterapie, přednost by měla mít "behaviorálně-kognitivní psychoterapie", protože efektivitu jiných forem nepovažují za ověřenou.
Level 2: psychoterapie doplněna léčbou SSRI v dávkách obvyklých u obsedantně kompulzivní poruchy - uvádějí fluoxetin a paroxetin.
Level 3: k uvedenému se přidávají antiandrogeny v nízkých dávkách (CPA 50-100/d.).
Level 4: podává se plná dávka antiandrogenů, tedy CPA 200-300 mg/d., 200-400 mg i. m. týdně či 2 týdny, respektive plná dávka MPA 50-300 mg/d., intramuskulární aplikace se neuvádí.
Level 5: analoga GnRH, možno kombinovat s CPA (týden před zahájením a první měsíce podávání GnRH analoga k potlačení iniciálního aktivačního účinku).
Level 6: kombinace antiandrogenů s analogy GnRH či také spolu s SSRI "katastrofických" případů.

Trvání léčby
Jedná se o chronické stavy, žádná dostupná léčba nedokáže měnit sexuální orientaci pacientů. Různí autoři se vcelku shodují na minimální době léčby 3-5 roků u závažných případů. U méně závažných nejméně 2 roky trvající terapie. Cenná je prezentovaná literatura, která je aktuální a obsahuje také české autory.

ZÁVĚR
V uvedeném přehledu mezinárodních odborných stanovisek je zřejmé, že tato nijak zásadně neodporují tomu, co se u nás považuje za standard v péči o parafilní sexuální delikventy.7,8

Se sexuálními delikty je spojena dosti rozšířená představa, že jejich pachatelé jsou vesměs lidé vyšinutí a nenormální. To vede k úvaze o bezpodmínečném předání všech takových pachatelů lékařům, aby duševní poruchu rozpoznali, pojmenovali a pokud možno také odstranili. Mezi pachateli sexuálních deliktů nepochybně existuje podskupina motivovaná psychopatologicky nebo sexuálně deviantně. Tato podskupina je u různých deliktů různě početná. Její existence ospravedlňuje lékařskou intervenci v zacházení s pachateli. Medicinalizace celé oblasti sexuální delikvence však není a nemůže být naším programem. Většina pachatelů sexuálních deliktů totiž nejedná ani z psychopatologické, ani ze sexuálně deviantní motivace.

Význam falopletyzmografického vyšetření (PPG) se v analyzovaných textech mnoho nediskutuje. V oblasti hodnocení sexuálních delikventů tuto psychofyziologickou vyšetřovací metodu někteří zcela zatracují, jiní ji považují za zajímavou pomocnou metodu. Česká sexuologická škola zastává druhý zmíněný názor, a to ve shodě s naší specifickou tradicí. Vyšetření sexuálních reakcí jako sexuologickou diagnostickou metodu do klinické podoby dovedl Kurt Freund, byť za svého působení v kanadském exilu.

Léčení sexuálních delikventů bývá jen vzácně zahajováno na jejich vlastní žádost. Tito muži vyhledávají konzultaci sexuologa zpravidla pod tlakem okolí. Nejčastěji jde ovšem o nucenou ochrannou léčbu nařízenou soudem. Menší část této klientely je k vyšetření nucena rodinnými příslušníky nebo místními úřady, které se dozvěděly o jejich přestupcích.

Naše koncepce léčení sexuálních delikventů vychází z klasické představy "adaptační léčby", formulované již v padesátých letech minulého století Karlem Nedomou. Cílem celého léčebného procesu je dosažení co nejlepší sexuální adaptace. Za předpokladu, že pacient trpí sexuální deviací a že nedokáže své sexuální impulsy dokonale zvládnout, je třeba, aby nejprve získal co nejlepší náhled své deviantní sexuální motivace. Dále je třeba zvážit, jakým způsobem se dokáže adaptovat tak, aby jeho sexuální chování nevedlo k porušení sociálních norem. Nejběžnějším a také nejspolehlivějším způsobem adaptace je navázání a konzumace hodnotného partnerského vztahu. Pokud jsou nedostatky v této oblasti větší, pak zůstává hodnotný partnerský vztah jen nedostižným cílem či ideálem. Jedinec je schopen jen příležitostných partnerských styků, nebo k nim nemá ani ty základní předpoklady. Pak je možné, aby k sexuální adaptaci sloužila autoerotika. K ní by měl být pacient systematicky veden. Masturbace je vůbec významný adaptační fenomén. Měla by překlenout i momentální vzestupy sexuálně deviantních tendencí.

Z uvedeného plyne, že základní význam náleží v našem léčebném schématu psychoterapii. Adaptační léčba je chápána jako syntéza psychoterapie, socioterapie a biologických léčebných metod.

Součástí psychoterapie je též poučení pacienta o sexualitě a základech sexuální morálky. Tím nejcennějším bývá, že se pacient při dobrém terapeutickém vztahu naučí o své sexualitě hovořit a že lépe pochopí své potřeby a problémy v této oblasti.

Biologická léčba sexuálních delikventů u nás: v prvním plánu je smysl biologické léčby jasný. Jde o snahu po snížení sexuální aktivity. Předpokládá se, že podaří-li se utlumit naléhavost sexuálních potřeb, je pak pro pacienta snadnější ubránit se realizaci sexuálně deviantních činů.

Všechna sedativně působící psychofarmaka lze podávat k určitému, avšak nespecifickému útlumu sexuální aktivity. Kromě běžných anxiolytik, neuroleptik nebo thymoprofylaktik se dnes ve shodně s doporučeními WFSBP také u nás stále častěji používají antidepresiva s výrazně serotoninergním účinkem (SSRI).

K útlumu sexuální aktivity muže lze použít především antiandrogeny. K nejčastěji užívaným patří medroxyprogesteronacetát (MPA) a cyproteronacetát (CPA). Oba tyto preparáty jsou k dispozici též v injekční depotní formě, která je pro léčení sexuálních delikventů zejména vhodná. Aplikace a dávky u nás obvyklé se nikterak podstatně neliší od doporučení WFSBP. Aktuální je v této oblasti aplikace analog LHRH. Tyto látky blokují produkci gonadotropinu a mohou snižovat sexuální aktivitu i svými centrální účinky.

Možnou, avšak výjimečnou biologickou léčebnou metodou u sexuálních delikventů zůstává terapeutická kastrace. Tento ireverzibilní chirurgický výkon je vhodný jen u zvláště rezistentních a nebezpečných případů. Je ovšem nutné, aby výkon byl proveden na žádost pacienta, po jeho kvalifikovaném souhlasu a schválen odbornou komisí. Podle našich zkušeností jsou výsledky správně indikované kastrace vesměs velmi dobré. Snížení sexuální aktivity je naprosto spolehlivé a hlavně trvalé a nezávislé na pravidelné aplikaci antiandrogenů. Kastrace však nemůže změnit sexuální preferenci operovaného muže (ani antiandrogenní léčba to nedokáže). Je tedy zřejmé, že situace v léčení parafilních sexuálních delikventů se v České republice od mezinárodních standardů nijak zásadně neodlišuje.

LITERATURA
1. Pfaerflin F. The surgical castration of detained sex offenders amounts to degrading treatment. IATSO E-journal 2, 2010; www.iatso.org.
2. Anti-Androgen Therapy and Surgical Castration. In: ATSA Public Policy Papers 1997; www.atsa.com.
3. Standards of Care for the Treatment of Adult Sex Offenders; www.iatso.org.
4. Thibaut F, de la Barra F, Gordon H, Cosyns P, Bradford JM; WFSBP Task Force on Sexual Disorders: The World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the biological treatment of paraphili-as. World J Biol Psychiatry 2010; 11: 604-655; www.wfsbp.org.
5. Maletzky BM. Factors associated with success and failure in the behavioral and cognitive treatment of sexual offenders. Ann Sex Res 1993; 6: 241-258.
6. Žourková A, Sejbalová P. Serotoninergní antidepresiva v léčbě parafilií. Čes a slov Psychiat 2011; 107(4): 211-215.
7. Weiss P. Sexuální deviace, klasifikace, diagnostika, léčba. Praha: Grada; 2002.
8. Zvěřina J.: Sexuologie (nejen) pro lékaře. Brno: CERM; 2003.

Celá stať v dokumentu PDF
Čes a slov Psychiatr 2012;108(1): 35 -40
Naposledy upravil(a) Cykle02 dne sobota 29. 8. 2020, 20:14:34, celkem upraveno 4 x.
Uživatelský avatar
Cykle02
Člen skupiny ČEPEK
Líbí se mi: Chlapci i dívky
ve věku od: 2
ve věku do: 12
Výkřik do tmy: Nevěřím těm co nevěří na Ježíška.
Příspěvky: 961
Dal: 308 poděkování
Dostal: 620 poděkování

Re: Práce na téma Sexuálních deviací

Nový příspěvek od Cykle02 »


Alexandra Žourková1,2, Petra Sejbalová3

1 CEITEC - středoevropský technologický institut, Brno
2 Psychiatrická klinika LF MU a FN Brno
3 Sexuologické oddělení FN Brno

Práce byla podpořena Výzkumným záměrem MSM0021622404

SOUHRN

Žourková A, Sejbalová P. Serotonergní antidepresiva v léčbě parafilií

Cíl
: V posledních dvou dekádách se objevuje stále více sdělení, která se zabývají užitím serotonergních antidepresiv v léčbě parafilií. Retrospektivní studie se zabývá úspěšností léčby parafilií selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) se zaměřením na procento zjevných projevů/recidiv parafilního chování.

Materiál a metoda: Byly zpracovány záznamy 45 pacientů léčených SSRI, převážně patologických sexuálních agresorů a pedofilů. Ze statistických metod byla použita demografická statistika, rozdíly mezi jednotlivými diagnostickými a lékovými kategoriemi za použití párového t-testu a Pearsonova testu.

Výsledky: V souboru došlo u 7 (15,6 %) pacientů během léčby k realizaci parafilního chování. Statisticky významný rozdíl v podávané léčbě byl nalezen u pedofilů a patologických sexuálních agresorů. Zatímco u mužů s pedofilií stačilo samotné podávání SSRI, u většiny sexuálních agresorů byla augmentace cyproteronacetátem použita při léčbě antidepresivy (p = 0,024, p = 0,01). Nutkavost parafilního chování byla nalezena u 11 mužů souboru, většina těchto pacientů rovněž vyžadovala kombinaci léčby antiandrogeny se SSRI (p = 0,02).

Závěr: Z hlediska prevence recidivy parafilního chování se zdá být monoterapie SSRI vhodná pro neagresivní pacienty bez přítomnosti nutkavé komponenty. U pacientů s agresivní a nutkavou komponentou je vhodná kombinace SSRI s antiandrogenními preparáty.

Klíčová slova: parafilie, SSRI, projevy parafilního chování, kompulzivita

ÚVOD
V posledních dvou dekádách se objevuje stále více sdělení, která se zabývají užitím serotonergních antidepresiv v léčbě parafilií. Za cíl léčby parafilií je považována kontrola parafilních fantazií a parafilního chování a s tím související pokles rizika recidivy, kontrola sexuálního pudu a pokles míry distresu u těchto osob.1

K biologické terapii patří především užití antiandrogenů a LHRH (luteinizing hormone - releasing hormone) agonistů. V některých případech, zvláště u méně společensky nebezpečných poruch sexuální preference, je možno užít i šetrnější léčebné postupy, mezi které patří serotonergní antidepresiva. Jejich volba závisí na předchozí anamnéze, chování pacienta, intenzitě parafilních fantazií a riziku sexuálního násilí.1

Užití serotonergních antidepresiv vychází z pozorovaných účinků serotoninu na sexualitu. Ve studiích na zvířatech bylo zjištěno, že pokles hladin serotoninu zvyšuje sexuální apetit, zvýšené hladiny serotoninu v hypotalamu inhibují sexuální motivaci a odpovědna testosteron. Zvýšené hladiny serotoninu v prefrontálním kortexu posilují kontrolu impulzů a emoční pružnost. U pedofilů je popisována snížená aktivita presynaptických neuronů a up-regulace postsynaptických 5HT2a receptorů.2,3

V klinických pozorováních byla nalezena podobnost parafilních fantazií, jejich naléhavosti a parafilního chování s obsedantně-kompulzivní symptomatologií. Analogicky byla vznesena úvaha, že pokud jsou selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) účinné v léčbě obsedantně-kompulzivní poruchy, zdá se být potom logické jejich užití u parafiliků a hypersexuálů. Byl nalezen vztah mezi serotoninovou dysregulací a antisociální impulzivitou, anxietou, depresí a hypersexualitou, SSRI tyto příznaky potlačují. U parafilií patří mezi časté komorbidity depresivní a anxiózní poruchy, ADHD, poruchy impulzivity, závislosti na návykových látkách a poruchy osobnosti, tedy indikační spektrum SSRI.1

Další úvahy o úspěšnosti serotonergních antidepresiv u poruch sexuální preference vycházejí z jejich vedlejších účinků, kdy je popisován pokles libida, poruchy orgasmu i poruchy satisfakce.

Dlouhodobé podávání SSRI vede ke zvýšení hladin BDNF (brain-derived neurotrophic factor), což má neuro-protektivní účinek na dopaminergní neurony v hipokampu, striátu a mezencefalu, důsledkem je zvýšení možnosti změny chování. Vzestup synaptických hladin serotoninu by mohl mít dobrý vliv na mozek parafiliků.2,3

Metaanalýzy publikovaných studií a sérií kazuistik o léčbě parafilií serotonergními antidepresivy konstatovaly velkou diagnostickou heterogenitu souborů a z jejich výsledků vyplynulo, že největší úspěšnost léčby byla u exhibicionistů a pedofilů a dále u excesivní masturbace.4,5 Síla důkazu je ovšem nižší, pouze na úrovni "C" nebo "D", což značí, že v případě "C" byla publikována jedna randomizovaná, dvojitě slepá studie a kazuistická sdělení, u "D" jedna prospektivní otevřená studie a kazuistická sdělení.

Dle doporučených postupů zahraničních společností jsou SSRI doporučována v terapii parafilií pro všechny osoby se silnými parafilními fantaziemi a/nebo nutkáním a rizikem sexuální delikvence.6 U méně závažných případů by měly být prvním krokem léčby. Americká akademie dětské a adolescentní psychiatrie7 doporučuje psychoterapii a SSRI pro adolescentní jedince, antiandrogeny zakazuje do 17 let věku.

Pravděpodobně proto, že jde o off-label indikaci, nebylo u nás ještě toto téma zpracováno v publikační podobě ani nebyly zveřejněny výsledky léčby parafilií SSRI.

Předkládaná práce si klade za cíl v retrospektivní studii podat přehled o výsledcích léčby SSRI u jedinců s parafilním chováním v ambulantní sexuologické léčbě. Zaměřili jsme se především na výskyt zjevných projevů/recidivy parafilního chování, dále pak na srovnání efektu léčby u pedofilů a sexuálních agresorů a na nutkavé rysy parafilního chování. Za kritérium úspěšnosti léčby bylo považováno zabránění projevům parafilního chování.

MATERIÁL A METODA
Bylo prohlédnuto 97 ambulantních záznamů z let 2007 až 2010 a z nich byli vybráni pacienti léčení SSRI po dobu delší 5 měsíců, ať již SSRI samotnými, nebo v kombinaci s antiandrogeny. Zde bylo podmínkou zahájení léčby SSRI a až následná augmentace antiandrogeny, v některých případech jejich současné nasazení. Z přehledu byli vyřazeni pacienti, kteří dostávali SSRI antidepresiva až po několikaleté léčbě antiandrogeny spíše v indikaci antidepresivní nebo antianxiózní, a dva pacienti, kteří užívali antidepresiva po terapeutické kastraci.

Ke zpracování výsledků byla použita demografická statistika, rozdíly mezi jednotlivými diagnostickými a lékovými kategoriemi za použití párového t-testu a Pearsonova testu.

Do souboru bylo zařazeno 45 pacientů, 14 (31,1 %) z nich v ambulantní ochranné léčbě sexuologické. Vysoké procento pacientů bez ochranné sexuologické léčby v souboru vzhledem k tomu, že motivace parafilních jedinců k terapii bývá negativní nebo ambivalentní, je dáno zvoleným způsobem léčby SSRI, která je šetrnější než léčba antiandrogeny. Proto byla zvolena u těch jedinců, kteří se na naši ambulanci obrátili dobrovolně s přáním zamezit svým deviantním projevům.

Nejvíce pacientů souboru tvořili pacienti s pedofilií (n = 17) a patologickou sexuální agresivitou (n = 15), dále pak 5 pacientů s mnohočetnou parafilií, kde převažovalo pedofilní chování, nadměrná konzumace pornografie s deviantním obsahem a dle phalopletysmografického vyšetření (PPG) polymorfní preference sexuálních aktivit, 3 exhibicionisté, 2 tušéři, 2 fetišisté a jeden voyeur. Diagnóza byla podpořena i PPG vyšetřením.


Obrázek

Věkové rozložení souboru bylo od 14 do 63 let, v průměru 30 let, délka léčby se pohybovala od 5 do 41 měsíců, v průměru 17,5 měsíce (tab. 1). Kromě pacientů, kde se i přes léčbu objevily projevy parafilního chování, všichni zde uvedení pokračují v zavedené medikaci. Ze SSRI byl nejvíce zastoupen sertralin (26 léčených, tj. 57,8 %) v průměrné dávce 67,3 mg, citalopram (13 pacientů, 28,9 %) v dávce 20 mg, dále escitaloptam (3 léčení, 8,9 %) v dávce 10 mg a fluoxetin (2 pacienti, 4,4 %) v dávce 10-20 mg.

SSRI vmonoterapii užívalo 23 (51,1 %) pacientů, cyproteronacetát v kombinaci se SSRI 22 (48,9 %) pacientů.

VÝSLEDKY

Projevy/recidiva parafilního chování

Z celého souboru pacientů došlo během léčby k projevům parafilního chování u 7 z nich, tj. u 15,6 % léčených. Jednalo se o dva sexuální agresory, dva pedofily, dva muže s mnohočetnou parafilií a jednoho s tušérstvím.

Sexuální agresoři byli léčeni sertralinem v dávce 100 mg pro die v kombinaci s cyproteronacetátem v dávce 25 mg pro die, jeden ve věku 19 let, léčen po dobu 11 měsíců, a druhý 30 let, léčen po dobu 9 měsíců. Oba měli v psychopatologickém obraze i prvky nutkavosti. Oba pedofilové byli na monoterapii SSRI, jeden ve věku 30 let byl léčen sertralinem v denní dávce 50 mg po dobu 24 měsíců, druhý ve věku 42 let citalopramem v denní dávce 20 mg po dobu 6 měsíců.

Dva muži s mnohočetnou parafilií měli k medikaci sertralinem v denní dávce 50 mg po dobu 12 měsíců v jednom případě a ve druhém citalopramem v denní dávce 20 mg kombinaci s 25 mg cyproteronacetátu po dobu 24 měsíců, jejich věk byl 14 a 23 let. l6letý pacient s tušérstvím užíval fluoxetin v denní dávce 10 mg po dobu 18 měsíců. V ochranné ambulantní sexuologické léčbě byli ze souboru zjevných projevů/ recidivy parafilií jen dva pacienti, a to jeden agresor a jeden pedofil. Podrobný rozbor těchto pacientů ukazuje tab. 2.

Výskyt nutkavého jednání
Vzhledem k tomu, že je často u parafiliků popisováno nutkavé jednání, což by mělo být jednou z indikací SSRI, srovnali jsme pacienty s touto komponentou a bez ní. Za nutkavé chování byla považována kompulzivní komponenta parafilie, kdy docházelo k obsedantním myšlenkám ohledně realizace deviantního chování. U 11 pacientů souboru byla nalezena nutkavost, tj. v 24,4 %. Nejvíce jich bylo ve skupině patologické sexuální agresivity, a to u 5 mužů. Ve srovnání s dalšími 34 pacienty souboru nebyla nalezena statistická významnost při srovnání věku, délky léčby a počtu recidiv. Na hladině statistické významnosti byl rozdíl v podávání samotných SSRI (p = 0,02) a cyproteronacetátu v kombinaci se SSRI (p = 0,05), což znamená, že pacienti s nutkavou komponentou vyžadovali razantnější léčbu (tab. 3).

Srovnání pacientů léčených samotnými SSRI s pacienty léčenými kombinací SSRI a cyproteronacetátu
Z hlediska nutnosti kombinovat léčbu SSRI s cyproteronacetátem byl podroben statistické analýze celý soubor léčených (tab. 4). Ve sledovaných ukazatelích věku, délky léčby, dávek léků a recidivy parafilního chování nebyl nalezen statisticky významný rozdíl. Ten byl nalezen pouze při srovnání nejvíce zastoupených diagnostických skupin; pedofilie a patologické sexuální agresivity. SSRI samotné byly podávány pouze 3 z 15 patologických sexuálních agresorů (p = 0,024) na rozdíl od 14 pedofilů, kterým postačovala léčba SSRI samotná (p = 0,01).

Srovnání sertralinu a citalopramu
Srovnání dvou nejčastěji podávaných antidepresiv, sertralinu a citalopramu, neukázalo statistickou významnost ve sledovaných položkách věk, délka léčby, zjevné projevy/ recidiva parafilního chování ani v diagnostickém rozložení.


Obrázek

DISKUSE
Obecně bývá zvykem, že za objektivní kritérium úspěšnosti léčby parafilií je považováno nízké procento zjevných projevů či recidiv parafilního chování. Studie Weisse et al.8 udala 17,1 % z 953 pacientů po absolvované ústavní ochranné léčbě, Zvěřina9 32 % u souboru 103 ambulantních pacientů. Je zde také otázka, za jakou dobu sledování došlo k recidivě. Naše i zahraniční studie se liší, v řadě studií o úspěšnosti SSRI je uváděna krátká doba sledování a někdy jsou výsledky prezentovány jen po 12 týdnech léčby se závěrem, že došlo k poklesu parafilních fantazií a parafilního nutkání. Jejich kritéria ovšem vycházejí ze subjektivního hodnocení pacientů, přičemž je známo, že osoby s poruchou sexuální preference často neuvádějí pravdivé údaje o své odchylce. Metaanalýza studií o léčbě SSRI, kterou provedli Adi et al.,10 uvedla 225 pacientů heterogenní skupiny parafiliků, z nichž jen jedna ze zahrnutých studií uvedla delší sledování než jeden rok. Uvedená metaanalýza konstatovala úspěšnost SSRI u léčby pedofilií, což bylo potvrzeno i v našem souboru, kdy k projevům pedofilního chování došlo ve dvou případech. Tato skupina pacientů ve své většině nemusela být léčena antiandrogeny.

Procento realizace/recidiv parafilního chování (15,6 %) v našem souboru ukazuje na úspěšnost SSRI při ovlivňování parafilií. Je však třeba vzít v potaz skutečnost, že téměř polovina sledovaného souboru musela být léčena i antiandrogeny, takže nelze vyvozovat jednoznačné závěry o efektu SSRI samotných, v zabránění projevů parafilního chování se mohla značnou mírou podílet kombinace léčby s cyproteronacetátem. Délka léčby do projevů parafilního chování se pohybovala od 6 do 24 měsíců.

Ze zahraničních publikovaných studií je doporučována léčba SSRI v případech, kdy má parafilní chování nutkavý ráz, a existují studie, které dokazují jejich úspěšnost právě u jedinců s nutkavými rysy. Krauss et al.11 popsali vysokou redukci parafilních příznaků v otevřené retrospektivní studii u 16 mužů, rovněž Wainberg et al.12 srovnávali citalopram a placebo u 28 homosexuálních mužů s kompulzivním sexuálním chováním po dobu 12 týdnů, nalezli statisticky významné zlepšení v položkách excesivní masturbace, konzumace pornografie a vysoké sexuální puzení.

V předkládaném souboru bylo 11 mužů s rysy nutkavého sexuálního chování, 8 z nich bylo léčeno antiandrogeny, SSRI byla přidána k potlačení nutkavé složky. Naše výsledky nepotvrzují hypotézu z jiných studií, že v těchto případech by bylo dostačující SSRI.

Ve zkoumaném souboru byl nalezen statisticky signifikantní rozdíl při léčbě pacientů s patologickou sexuální agresivitou a pedofilií. Zatímco u většiny pedofilů postačovala samotná léčba SSRI, u většiny patologických sexuálních agresorů byla nutná kombinovaná léčba cyproteronacetátem a SSRI. U pedofilních pacientů, jejichž činy nejsou tak náhlé a většinou postrádají nutkavou komponentu, se může uplatnit vliv SSRI na potlačení sexuální apetence, a proto mohou být v léčbě této skupiny pacientů úspěšná i samotná.

Dostupná literatura neuvádí žádné preferenční antidepresivum ze spektra SSRI, které by mělo větší efekt v ovlivnění parafilního chování. K těmto výsledkům dospěly studie Greenberga et al.,13 kteří podávali 58 pacientům fluvoxamin, fluoxetin a sertralin. V naší práci rovněž nebyl zjištěn rozdíl mezi jednotlivými SSRI. Kafka a Prentky14 po léčbě 20 mužů s parafilií fluoxetinem vyslovili hypotézu, že fluoxetin facilituje "normální" sexuální chování, když u těchto mužů došlo k redukci parafilních aktivit již ve čtvrtém týdnu léčby.

Jak již bylo zmíněno, užití SSRI u léčby parafilií je off-label indikace, proto je pravděpodobně v diskutovaných doporučených postupech léčby Psychiatrické společnosti ČLS JEP doporučována jen augmentace SSRI k antiandrogenům jako třetí krok léčby15 Takto bylo postupováno u 48,9 % souboru. Také byla zohledněna skutečnost ochranné léčby sexuologické ambulantní, neboť jen 31,1 % ji mělo nařízenu soudem, protože pokud jde o off-label indikaci, mohly by při recidivě parafilního chování vzniknout problémy ohledně lege artis postupu. Proto předkládaný soubor zahrnuje především pacienty léčené dobrovolně, kteří se na ambulanci obrátili spontánně s přáním diagnostiky svých neobvyklých sexuálních preferencí a zavedením léčby. Jejich motivace byla svým způsobem zárukou adherence k léčbě.

U větší poloviny souboru (51,1 %) postačilo k úspěšnosti léčby samotné podávání SSRI. Tento postup doporučuje WFSBP (World Federation of Societies of Biological Psychiatry) ve druhém kroku léčby parafilií, přičemž prvním krokem je léčba samotnou psychoterapií, třetím krokem augmentace SSRI antiandrogeny. Jejich vodítka zohledňují společenskou nebezpečnost jednotlivých léčených, stejně jako toto kritérium nepochybně hrálo roli i v předkládaném souboru. Association for the treatment of sexual abusers v USA udala, že SSRI jsou jednou z možností, jak kontrolovat sexuální chování, a stávají se standardní léčbou.

Hill et al.16 doporučují SSRI pro všechny pacienty se silnými parafilními fantaziemi i nutkáním a rizikem sexuální delikvence. U méně závažných případů by měly být prvním krokem léčby. U mladistvých pak Americká akademie dětské a adolescentní psychiatrie doporučuje psychoterapii a SSRI, antiandrogeny zakazuje do 17 let věku.

ZÁVĚR
Výsledky předkládané retrospektivní studie ukázaly na úspěšnost SSRI při léčbě parafilií především u neagresivních pedofilů, u pacientů s agresivní a nutkavou složkou byla nutná kombinace antiandrogenů a SSRI.

Stále chybí dostatek kontrolovaných dvojitě slepých studií k ověření účinnosti SSRI v léčbě parafilií. Nicméně z dostupných zahraničních prací i zkušeností z ambulantní praxe se zdá, že užití SSRI má v indikovaných případech svoje místo.

LITERATURA
1. Thibaut F, De La Barra F, Gordon H, Cosyns P, Bradford JMW. The world federation of societes of biological psychiatry (WFSBP) guidelines for the biological treatment of paraphilias, World Journal of Biological Psychiatry 2010; 11: 604-655.
2. Bradford J. The role of serotonin in the future of forensic psychiatry. Bull Am Acad Psychiatry Law 1996; 24: 57-73.
3. Saleh FM. Serotonin reuptake inhibitors and the paraphilias. Am Acad Psychiatry Law Newsletter 2004: 12-13.
4. White P, Bradley C, Ferriter M, Hatzipetrou L. Management for people with disorders of sexual preference and for convicted sexual offenders. Cochrane Database Syst Rev 2000; (2): CD 000251.
5. Losel F, Schmucker M. The effectiveness of treatment for sexual offenders: a comprehensive meta-analysis, J Exp Criminol 2005; 1: 117-146.
6. ATSA: Practice standards and guidelines for the evaluation, treatment and management of adult male sexual abu-sers 2004; www.atsa.com.
7. AACAP Official Action: Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents who are sexually abusive of others. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999; 38: 12.
8. Weiss P. Assessment and treatment of sex offenders in the Czech republic and in Eastern Europe. J Interpersonal Violence 1999; 14: 411-421.
9. Zvěřina J. Výsledky ambulantní ochranné sexuologické léčby u 103 pacientů. Ces a slov Psychiat 1990; 86: 249-259.
10. Adi Y, Ashcroft D, Browne K, Beech A, Fry-Smith A, Hyde C. Clinical effectiveness and cost-consequencesw of selective serotonin reuptake inhibitors in the treatment of sexual offenders. Health Technol Assess 2002, 6 (28): 1-66.
11. Krauss C, Hill A, Haberman N, Strohm K, Berner W, Briken P. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI) in the treatment of paraphilia. A retrospective study. Forstchr Neurol Psychiatry 2006; 74: 1-6.
12. Wainberg M, Muench F, Morgenstern J, Hollander E, Irwin TW, Pardone JT. et al. A double-blind study of citalopram versus placebo in the treatment of compulsive sexual behaviors in gay and bisexual men. J Clin Psychiatry 2006; 67: 1968-1973.
13. Greenberg DM, Bradford JMW, Curry S, O'Rourke A. A comparison of treatment of paraphilias with three serotonin reuptake inhibitors: a retrospective study. Bull Am Acad Psychiatry Law 1996; 24: 525-532.
14. Kafka MP, Prentky R. Fluoxetine treatment of nonparaphilic sexual addictions and paraphilias in men. J Clin Psychiatry 1992; 53: 351-358.
15. Procházka I. Ochranná léčba sexuologická - návrh guidelines (přednáška). 1. kongres na téma Léčba v psychiatrii, Karlovy Vary, 5.-8. 11. 2009.
16. Hill A, Briken P, Kraus C, Strohm K, Berner W Differential pharmacological treatment of paraphilias and sex offenders. Int J Offender Ther Comp Criminol 2003; 47: 407-421.

Celá stať v dokumentu PDF
Čes a slov Psychiatr 2011;107(4): 211 -215